即时结算数量大，有序开放底气足

自2018年挂牌成立，国家医保局便积极谋划布局，提出建立全国统一的医疗保障信息平台的目标，解决业务编码不统一、数据不互认、信息系统碎片化严重、政策规范不通行等问题。

历时4年，国家医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，覆盖全国13.3亿参保人、100万家定点医院药店、1.79万家医药企业和36万种药品耗材的医保相关信息。据2025年5月数据，国家医保信息平台每年承载约100亿人次、3万亿元医保费用的收支与即时结算，数据日均新增超1亿条，总数据量达4.11PB，对相关管理决策发挥着重要作用。

与此同时，国家医保局先后制定医保药品、医用耗材、医疗服务项目等23项规范编码标准，并出台《医疗保障信息平台云计算平台规范》等37项技术规范，为医保领域的智慧化应用创造重要条件。

随着我国数据开发利用探索提挡加速，医保数据透明化程度进一步提高。2024年7月，国家医保局办公室提出建立医保数据工作组；2025年1月，进一步要求各地在数据发布中将“底稿指标”作为必选项。截至2025年7月，所有统筹地区已实现与医疗机构面对面数据发布。

在具体实践中，多地积极探索医保数据的深度应用。例如大连市医保局通过引入“数据+专家”共研模式，结合临床实际探寻影响医保基金合理使用的 “病灶”；杭州市医保局在两家定点机构医疗保障信息平台上线AI助手，支持一键生成个性化“体检报告”。

2026年2月，国家医保局印发《关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知》，提出在确保安全的前提下，依法有序开放数据，丰富政策工具供给，推动场景应用与数智医保建设相衔接，为场景应用提供广阔空间。政策体系不断完善，让医保数据的深入开发利用有章可循、稳步推进。

业务天然依赖，真实数据支撑

医保的核心职能在于科学合理地“筹钱、花钱、管钱”、其各项业务的有效运转，天然依赖精准、实时、全量的“数据底座”。在核心业务的数据需求牵引下，相关部门持续深化改革，推动医保数据高质量治理。

医保支付方式改革依赖大量医保结算的真实数据支撑。近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费。按病种付费包括按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两种。通俗来说，DRG/ DIP 是一套分组方案，将过去杂乱无章的病例，归入有序、有限的若干组中，用病组（病种）的概念去管理、付费，即按照历史数据得出同病组（病种）的相对平均数确定支付标准。为适应需求，国家医保局已推动完成历史数据采集，通过国家医保信息平台采集全国2022年—2025年上半年医保结算清单数据，形成包含约10亿份病例结算数据的样本库，做好充分的数据储备。

医保基金监管面广，亟需大数据赋能。医保基金监管力度逐年加大，而骗保手段也不断翻新升级，呈现出专业化、隐蔽化、团伙化的特点。为守好群众的 “救命钱”，国家医保局强化大数据赋能，构建大数据分析模型、推进药品追溯码监管应用、开展智能监管改革试点。据国家医疗保障局副局长黄华波介绍，仅2025年上半年，医保局便通过智能监管子系统成功拒付、追回医保基金3.3亿元。

价格监测常态，市场秩序保障

医药价格治理需要常态化数据监测。药品的价格高低直接关系到千家万户的医疗负担与生活质量。过去，部分药品存在虚高定价、“带金销售”、流通环节层层加价等问题，导致“一药双价”现象频发，群众对高价药、回扣药问题反映强烈。价格监测常态化是规范医药市场价格秩序的重要保障。国家医保局2025年全年滚动推进6批药品和6批耗材价格风险处置，约谈487家次药品企业和104家次耗材企业，引导企业将战略重心转向技术创新与质量保障。

破解群众“看病跑断腿”难题有赖于数据共享。我国跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增至2024年的2.38亿人次、住院费用直接结算率超90%——异地就医流程简化、结算便捷度提升，是数据赋能民生的直接体现。此外，随着老龄化趋势不断加剧，针对老年人、慢性病患者等重点保障人群，医保数据与养老服务数据协同共享的需求更为迫切，对医保数据开放提出了更高要求。

在这些核心场景的需求牵引下，基于信用数据的“先诊疗后付费”、全覆盖的“智能审核”等管理服务模式创新相继落地。数据的高质量治理与应用，逐渐成为促进“医疗、医保、医药”协同发展与治理的核心动能。

严守安全合规，释放产业动能

依托强有力的统筹机制、统一的标准规范和紧扣核心业务的应用场景，医保数据实现了系统内高效流通，其推进经验为公共数据的流通利用提供了可复制的路径。

与此同时，当前医保数据对外开放仍面临难点。有业内人士反映，除目前医保部门向医疗机构公开的统计数据、局部样本外，所有医保数据必须遵守一定的封闭、安全运行原则，对外开放直面数据安全、隐私保护、跨部门协同、价值转化等现实挑战。

以“医保+商保”直赔服务为例，自2025年以来，上海、杭州、厦门等多地医保部门推动“商保+医保”一站式结算/支付平台相继落地，但由于商保与医保的底层数据尚未在全国范围内完全实现跨省互认与授权，仍有大量跨省就医患者需面临繁琐的异地人工理赔流程。针对这一情况，不少地区尝试运用多种方法突破，如江苏省拟建设“医保行业可信数据空间”，打造“制度+技术”双重安全保障，但实际成效仍有待观察。未来，如何在严守安全合规底线的前提下，进一步释放医保数据的民生红利与产业动能，为公共数据开发利用和数据要素市场化配置探索更多先行经验，是相关部门探索的重要课题。